실습 신청서

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주 소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구 분 (취업,실습,봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 활용 동의서

안성시노인복지관에서 진행되는 사회복지실습지도와 관련하여 취득한 개인정보에 대해 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따른 정보 사용에 대해 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

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:지원서류에 대해서는 향후 3년간 보관 됩니다.

2018년   월   일

동의자:             서면 또는 인

구세군유지재단

안성시노인복지관